예기치 않은 질병이나 사고로 병원비를 개인별로 책정되어 있는 본인부담금 상한액보다 많이 냈을 경우, 국가에서 많이 낸 부분을 환급해주는 제도인 본인부담액상한제에 알아보고, 그 이면에 대해서도 이야기해보겠습니다.
"본인부담액상한제란?"
연간 병원비 중 환자 개인이 지출한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액보다 더 많은 경우, 더 지출한 만큼의 금액을 건강보험공단에서 환급해주는 제도입니다. 최근 2020년도 개인별 본인부담상한액이 결정되어서 초과한 금액을 8월 23일부터 환급해주겠다고 보건복지부와 국민건강보험공단이 밝혔습니다. (본인 부담금 외에 비급여 의료비, 전액 본인부담금, 2~3인실 이상 입원료 등은 제외됩니다.) 이 개인별 본인부담상한액은 납부한 건강보험료에 따라 정해지게 되며, 2020년 기준 최소 81만원에서 최대 582만원입니다. 최대 상한액인 582만원을 초과한 대상에게는 이미 환급이 완료되었으며, 이번에 결정된 분위별 상한액 초과분에 대해서 환급이 진행될 예정입니다.
"적용 방법"
적용 방법에는 병원이나 의원에서 발생한 본인부담금이 최대 상한액인 582만원을 넘는 경우, 병원이나 의원에서 초과한 금액만큼 공단으로 바고 청구하는 '사전 급여'와 여러 병원이나 의원, 약국에서 연간 지출한 본인부담금을 그다음 해 8월에 정산하여 납부한 보험료 수준에 따라 결정된 본인부담상한액 초과분을 환급해주는 '사후 급여'로 나눌 수 있습니다. 참고로 20년 1월부터 요양병원의 경우 사전급여 적용에서 제외되었습니다.
"분위별 보험료 구간 및 본인 상한액 기준"
개인별 납부한 건강보험료에 따라 총 7단계, 10 분위로 나뉘게 되며(분위 수가 높을수록 고소득), 연도별로 요양기관 입원일수 120일 초과 여부에 따라 본인 상한액이 결정됩니다. 이 부분은 개인마다 다르니 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000) 또는 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)에서 조회해보세요.
"신청방법"
건강보험공단에서는 사후 급여 환급 대상자에게 따로 지급신청서를 보내줍니다. 지급신청서를 받으셨으면, 인적사항과 계좌번호 작성하여 공단에 송부하면 신청됩니다. 인터넷에서 접수하시려면, 국민건강보험공단 홈페이지 들어가셔서 민원신청(사이버민원센터) - 미지급금통합조회 및 신청 - 본인 부담상한액 초과금 신청 경로로 들어가셔서 신청하시면 됩니다.
"제도의 이면"
국가차원에서 국민들의 병원비 부담을 덜어주기 위해 시행하고 있는 제도이나, 일반 보험사에서 (특히 실손보험의 경우) 환자에게 지급될 환급금을 미리 삭감하고 보험금을 지급하거나, 지급한 보험금의 경우 이를 이유로 다시 환수하여 실제로 환자에게는 오히려 부담이라는 의견도 있습니다. 게다가 환급의 시기가 차년도 8월이기 때문에 환급을 받기 전까지는 환자 개인적인 경제적 부담은 더 커질 수밖에 없는 것이죠. 이 부분은 제도를 실행하는 보건복지부, 건강보험공단과 일반 보험사의 의견을 대변하는 금융감독원, 금융위원회의 서로 다른 입장 차이 때문인데요. 건강보험의 보장성 확보 측면 vs. 보험금의 이중 지급 측면에서 의견의 조율, 제도의 보완이 필요해 보입니다.
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